Enürezis'in olmasında spesifik bir neden yoktur. Birçok nedenden dolayı olabilir ve birkaçının birleşmesiyle de meydana gelebilir.
Diurnal (uyanıkken), Nökturnal (Gece uyurken) ya da her iki zamanda da meydana gelebilir.
Etkileyen Faktörler
- Tuvalet Eğitimi: Tuvalet eğitimi sırasında veya yaşında yaşanan stresli olaylar (hastanede kalma, boşanma, okula başlama, kardeş gibi...)
- Kalıtım: %75'ini oluşturur.
- Gelişimsel Bozukluklar: Tuvalet işlemlerini yapabiliyor olması gerekir. (Pantolon indirme, kaka çıkarma, oturma, komut alması, konuşması gibi...)
- Uyku Bozukluğu: Bazı ebeveynler derin uykudan kaynaklandığı düşünse de böyle bir bulgu yoktur.
- Psikiyatrik Bozukluklar: Psikiyatrik bozukluklarla sonucu Enürezis görülmez, Enürezis sonucu psikiyatrik sonuçlar gözükebilir.
- Stres Yaratıcılar: Anksiyetesi olan çocuklarda ikincil Enürezis (tuvalet eğitimden sonra olan) görülebilir ve cinsel/fiziksel istismara uğramış çocuklarda belirti olarak görülebilir.
- Organik Bozukluklar: İç organlar (böbrek, mesane kontrolü için nörolojik ve iç salgı bezlerinin koordinasyonu, hormonlar) ve işleyişlerinden dolayı. Araştırmalar %'1'inden az olduğunu göstermiştir.
TEDAVİ
- Değerlendirme:
Aile problemle nasıl başa çıkıyor?
Çocuklarına verdikleri tuvalet eğitimi tekrar gözden geçirilir. (Eğitim ne zaman verildi? Hangi metod kullanıldı? Eğitim sırasında stres yaratıcı bir olay oldu mu? Çocuğun eğitime tepkisi nasıldı? Ebeveynin deneyimi nasıldı?)
Enürezis'in gerek günlük hayatta gerekse sosyal ve duygusal alanda çocuk ve aileye ne gibi etkileri oldu?
Aile ve çocuk hem beraber hem de ayrı ayrı alınır.
Enürezis'i tetikleyebilecek travma, stres yaratıcı olaylar ve diğer psikopatoloji araştırılır.
Tam bir değerlendirme için mutlaka pediatrist, pratisyen veya aile doktoruna yönlendirme yapılır. (Fiziksel veya nörolojik testler, idrar tahlilleri, gözlem yapar)
- Eğitim:
İlaç müdahalesi her zaman ikinci planda olması gerektiği bilgisi.
Çocuk ve ebeveynlere Enüretik çocuğun hatalı olmadığı anlatılır.
- Davranışsal Terapi
Alarm Sistemleri: Aile ve terapist iş birliği ile yapılır. Aile iş birliği yapmadığında veya alarmı düzgün kullanamadığı durumlarda başarısız olur. Her şey doğru yapıldığında başarı oranı %75-90 şeklindedir. Nüks yaşandığında ikinci deneme olur başarı oranı aynıdır.
Alarm sistemi çocuğun pijamasına yapıştırılabilen portatif ıslaklık algılayılı sistemdir. Tıbbi cihaz firmalarında bulunabilir. Güvenilirdir.
Kullanımı: Alarm her çaldığında çocuk uyanır veya ebeveyn uyandırıp alarmı kapanıp çişini tuvalette yapar. Daha sonra tekrar çalıştırır ve yatar.
Zamanı gelince çocuğa alarmı kapatma pratiği yaptırılır. Annesi aynı odada farklı yatakta yatar. Bir gece lambası konur ve çocuk uyumadan önce çiş riskini arttırmak için hafif sıvı şeyler içirilir. Annesi her ıslak geçen ve kuru geçen geceyi not eder. Daha sonra her hafta bakılır. Çaba ve ilerleme için çocuğa övgü dolu sözler söylenir. Böylelikle yavaş yavaş geceleri kalkar ve 1 ay sonra üst üste kuru gece geçirmeye başlar. Kuru geçirme sayısı artınca alarm bırakılır. Nüks ettiğinde tekrar bu yöntem uygulanabilir.
Mesane Eğitimi: Çocuklara idrarı tutabildikleri kadar uzun süre tutmaları, idrarlarını bir bırakığ bir tutmaları önerilmektedir. Bu egzersiz gönüllü olmayan çocukta uygulanmaz. İstekli çocuklarda faydalı olmaktadır.
Kuru Yatak Eğitimi: Uyumadan önce 20 kez kalkığ tuvalete gitme egzersizi yapar. Uyumadan önce sıvı verilir ve her saat başı kaldırılır. Tuvaletini 1 saat daha tutabilirse övgü dolu sözler söylenir, şimdi yapıcam derse de övgü dolu sözler söylenir ve sıvı verilerek tekrar yatırılır. Bir sonraki kaldırışta çocuk altına yaptıysa azarlanır ve çişinin devamını yapması için tuvalete gönderilir. Daha sonra giysilerini ve çarşafını kendisi değiştirir. Daha sonra 1 saatlik uykuya geçmeden önce yeniden 20 kere kalkıp tuvalete gitme egzersizi yapılır. İkinci gece ise; eğer çocuk geçen gene yatağını ıslattıysa 20 kez tuvalete gitme egzersizi yapılır. Alarm kurulur ve çocuk ebeveynleri tarafından tuvalete gitme zamanı gelip kaldırıncaya kadar uyur. Yine ilk geceki döngü sağlanır. Kuru geçerse yatak övgü dolu sözler söylenir. Tamamen kuru geçen bir geceden sonra bırakılır.
Hipnoz: 7 yaşından büyük çocuklar için etkili bir tedavi yöntemidir. Çocuklara oto-hipnoz da öğretilir.
- İlaçla Tedavi (Desmopressin, İmipramin)
- Danışma & Psikoterapi
Enürezis; 4 yaşından itibaren bir sorun olarak değerlendirilir. İki biçimde görülebilir. Birincil(primer) enürezis ve ikincil(seconder) enürezis. Birincil durumun enürezis'in %75-80 oluşturur. Geriye kalan %20-25'lik durum ise ikincil durumu oluşturur.
İkincil durumlarda; tuvalet kontrolü oluşturduktan sonra bir gerileme söz konusdur. Tipik olarak yeni bir kardeşin doğumu ya da yeni bir eve taşınma gibi ruhsal gerginlik yaratan durumlarda meydana gelir. Bazen bu gerileme türü, çocuğun anneyre olan öfkesinin sembolik bir ifadesi olarak yorumlanabilir.
İlkokul döneminde enürezis varlığında organik ve ruhsal olarak tedaviye gidilmelidir. Tedavide, organik nedenlerin araştırılması, uyku ağırlığının giderilmesi ve ruhsal çatışmaların önlemesi rol oynar.
İki çeşit tedavi; doğrudan ve dolayı olarak. Doğrudan tedavi çocuğa, dolaylı tedavi anne-babaya yönelik uygulanır. Tedavide; mesane eğitimi diyebileceğimiz uygulama yapılır ve bu eğitim anne-babanın kontrolünde, çocuğa belirli saatlerde idrar yapmaya çalıştırılır. Böylece, mesane dolduğunda idrar yapılır şeklinde klasik koşullanma oluşturulur.
ENKOPREZİS (KAKA TUTMA)
DSM V'e göre; en az 3 ay içinde, her ay en az 1 kere, en düşük kronolojik veya gelişimsel olarak 4 yaş olması gerekiyor. Hayat kalitesini bozacak düzeyde ve hiçbir ilacın yan etkisi olarak görülmeyeek şekilde olmalıdır.
Tedavisi biraz uzun zaman alabilir. Enürezis genelde gece, enkoprezis genelde gündüz meydana gelir.
Enkoprezis'de %95 kabızlık belirgindir ya da mesane dolar ancak refleks olarak boşalamaz. Bir noktadan sonra mesaneden taşan idrarın damlayarak taştığı görülür. Geriye kalan %5'lik durum Akut Stres yaratıcı oalylar, duygusal bozukluklar, ailesel problemlerden olur.
Nedenleri
Birçok nedeni olabilir. Bunlar:
- Psikososyal Faktörler
a. Tuvalet Eğitimi: Ailede çocuk ve ebeveynin arasında özerkli ve kontrol mücadelesidir. Baskın ebeveyler çocukları tuvalet eğitimine hazır olmadan zorlamaktadır. Azar ve zorlama kaka tutmaya neden olabilir. Ailelerin çocuklarının yanında bu olaydan sık sık bahsetmeleri de süreci uzatmaktadır.
b. Cinsel İstismar
c. Travma: Acılı dışkı yapma, sonra kabızlığa neden olur. Çocuk öfkesini içine atabilir. Daha sonra öfke gerileyici bir yollar enkoprezis'e neden olur.
2. Kabızlık
Dışkı yapmayı olumsuz şeylere bağdaştıran çocuklar kaka tutma, kabız olma ya da enkoprezis olması yüksektir.
Bebeklerde ve küçük çocuklarda dışkılamanın acı ile bağdaştırılması. Örn: Kabızlık ya da zorunlu tibbi müdahaleler ileride enkoprezis geliştirebilir.
Küçük çocuklar; tuvalet içine düşmekten, tuvalette saklanan canavalarda olmasından, bir şeyleri kaybetmekten, tuvaletin içinde bebeklerinin olmasından korkmak gibi korkular olur.
Okul zamanı içinse; alay edilecekleri korkusundan tuvalete gitmek istemezler.
Bir işe meşgul olabilirler ya da işe kendilerini kaptırabilip tuvaleti unutabilirler.
Ağrılı bir dışkıdan sonra çocuklar tekrar ağrayacağından korkabilirler.
Çocuk kakasını tutarsa kaka birikir ve sertleşir. Alta kaçırmalar yaşanabilir. Çıkarırken acı duyacağından korku yaratabilir. Bir daha yapmak istemeyebilir. Kabıl olabilir, karın ağrısı çekebilir.
Altını kirletme genelde 15:00-19:00 arasında olur. Gece alt kirletme az olur. Olursa Prognoz iyi değildir.
3. İkincil Duygusal Problemler
Kakasını tutamayan çocukların genellikle benlik saygısı düşüktür ve depresif semptomları vardır. Alay edilmekten, dışlanmaktan korkarla. Aileye öfke duyabilir, çatışma olabilir. Çocuk, bu probleminden dolayı ebeveyn ya da kardeşini suçlayabilir.
4. Organik Nedenler
5. Kabızlık ya da başka Organiz bir bozukluk olmadan: Tıbbi tedavi gerebilir.
6. Uyum bozukluğuna benzeyen Enkoprezis: Bilere altını kirleten çocuklar stres yaratıcı bir olaya tepki olarak yapıyor olabilir. Daha ciddi patolojilerle kendini gösteren Enkoprezis; ceza verir gibi altına kaka yapan ve kakasını etrafa süren ama yaptıklarını inklar eden bir davranış görülür. Ciddi aileve ve patolojik problemler buna neden lur. Çoğunlukla gizli bir öfkesi vardır.
TEDAVİ
1. Değerlendirme
-Enürezis gibi-
Aile doktoruna yönlendirme (Fiziksel, nörolojik, karın röntgen)
2. a) Tuvalet eğitiminin yarıda kalmasından ya da akut bir stres yaratıcılığı ile tepki oalrak geliştiren durumlar: Çocuk yeterli miktarda sıvı ve lifli gıda alır. Öğünden sonra 5-10 dk tuvalette oturur. Bu oturuş ödül dışkılama refleksini getirecektir. Tuvaletteyken kitap okumak, övgü dolu sözler, yıldı kartı (kaka yaptığı için 1 yıldız) ile ödül verme gibi durumlar teşvik edip başarıya götürür.
b) Kabızlık ve taşkın bir şekilde altını kirletmenin olduğu durumlar;
Davraışsal tedavi, aile hekimi destekli ve okulda özel ayarlamalar.
c) Kabızlık olmadığı duygusal problemlerin eşlik ettiği durumlar:
Çocuk merkezli oyun terapisi, duyguların eşlik ettiği kaka tutma vakalarında oldukça etkili olduğu gözlemlenmiştir.
